Inicialmente, cumpre informar que ao negar a cobertura de medicação o plano de saúde está tendo uma conduta de prática abusiva.
Se o paciente tiver a prescrição médica indicando a necessidade da utilização dos medicamentos como a mais coerente e recomendada para o tratamento, o plano de saúde possui a obrigatoriedade de entregar o medicamento de custo elevado.
O que é considerado como medicamento de custo elevado?
As medicações de alto custo são aqueles que custam em muitas vezes mais de cem reais ou até mesmo mais de mil reais.
Há medicamentos que uma caixa ou uma doze pode passar de dez mil reais.
Alguns exemplos de medicamentos de alto custo:
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Ibrance (Palbociclibe) para câncer de mama.
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Imunoglobulina Humana para doença autoimune.
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Lucentis (Ranibizumabe) para lesão de retina.
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Tagrisso (Osimertinibe) para câncer de pulmão.
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Venclexta (Venetoclax) para leucemia.
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Xolair (Omalizumabe) para asma severa.
Por quais motivos os planos de saúde faze a negativa de fornecimento de medicamentos de alto custo?
Geralmente, as operadoras dos planos de saúde afirmam que os tratamentos requeridos não se enquadram no rol de procedimentos que são obrigatórios pelo rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Também costumam alegar que o tratamento é considerado de tratamento experimental.
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) adota o entendimento, por meio das Súmulas 95 e 102, de que a negativa da cobertura de medicamentos de tratamento quimioterápico não deve prevalecer, bem como não se pode alegar a natureza experimental do tratamento.
Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental.”
O que é necessário para solicitar o fornecimento de medicamentos pelo SUS?
O paciente vai precisar entregar a recomendação do tratamento; também denominada como LME (Laudo de Medicamento Especializado); junto com o termo de responsabilidade; as cópias do cartão do SUS e dos documentos pessoais; bem como os laudos de exames que comprovem que a doença foi diagnosticada.
Se a medicação tiver um custo muito elevado, pode ser que ocorra uma análise detalhada da documentação, bem como a realização de novas consultas e exames para comprovar a doença.
Imperioso ressaltar que o paciente pode pegar a medicação de elevado custo por três meses fazendo uso da mesma autorização, todavia, a receita precisa nova sempre, pois, se ultrapassar esse tempo, vai precisar fazer novamente a solicitação.
O que fazer se houver negativa para fornecimento de medicamentos de alto custo?
Você vai precisar procurar um advogado especialista em Direito da Saúde. Organize toda a documentação pertinente (contendo receitas médicas, relatórios, laudos) para que o profissional consiga avaliar sua situação.
Importante ressaltar que é preciso ter a negativa da cobertura por escrito, conforme Resolução 395 da ANS:
“Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique”.
Se ao observar seus documentos o advogado perceber que seus direitos estão sendo lesados, vocês poderão ingressar com uma ação judicial para requerer uma liminar para o deferimento do fornecimento da medicação.
Cumpre ressaltar que no SUS os medicamentos que ainda não são reconhecidos pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) não serão fornecidos. Se isso ocorrer, você ainda poderá tentar fazer um requerimento administrativamente, que provavelmente será negado, então, será necessário ajuizar uma demanda judicial.
