É importante definir que órteses e próteses são considerados como produtos médicos capazes de melhorar a qualidade de vida de muitas pessoas.
Tais materiais foram desenvolvidos para suprir ou fazer correções em membros ou órgãos que tenham alguma deficiência em seu funcionamento no organismo humano. Podem ser permanentes ou transitórias (quando serão retiradas após um tempo estabelecido).
As próteses são substitutos de um membro, tecido ou órgão de maneira integral ou parcial. Por exemplo: prótese articular, coração artificial, implante dentário, prótese para membros.
Já as órteses são capazes de ajudar um membro, tecido ou órgão e assim evitar ou controlar deformidades. Também pode compensar insuficiências nas funcionalidades do órgão. Por exemplo: drenos, marca-passo implantado, bengalas, muletas, material de sutura, coletes.
O que fazer se a cobertura para próteses ou órteses for negada?
Vários usuários de planos de saúde sofrem com as dificuldades impostas para a cobertura de próteses e órteses cirúrgicas e em muitas situações ocorre a negativa do fornecimento.
Diante da negativa para o fornecimento das próteses ou órteses, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS) já se posicionou, na Apelação Cível, Nº 70070411855, alegando que se há indicação médica é abusiva a exclusão da cobertura de materiais importados (na situação em estudo tratava-se de uma prótese). O TJRS reconheceu que a busca pelo melhor tipo de tratamento e mitigação de efeitos em razão dos procedimentos.
Certo é que se houve uma negativa indevida, deve-se sempre observar o caso concreto, pois pode ser cabível indenização por danos morais e materiais.
Danos morais pode ocorrer se houve grande agravamento da situação do paciente em razão da ausência de cobertura dos materiais.
E danos materiais podem ser identificados se em razão da negativa, o paciente precisou arcar com os custos das próteses e órteses.
Qual a legislação sobre próteses e órteses?
A Lei nº 9.656/98 dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
Dessa forma, em seu artigo 10, ocorre a disposição:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
(…) VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
Uma observação importante que deve ser feita é que de acordo com a ANS, o plano de saúde é obrigado a fazer a cobertura em razão da supracitada lei, desde que seja preciso fazer a cirurgia (que precisa estar prevista no rol de Procedimentos e Eventos que é atualizado pela ANS de dois em dois anos.
Assim, resta cristalino que a negativa da cobertura para prótese e órtese, ainda que importadas, é ilegal. Por isso, é devido ao consumidor ressarcimento de valores pagos para aquisição desses produtos que são fundamentais para a cirurgia.
O plano de saúde cobre prótese de silicone?
Caso a cirurgia seja realizada apenas por motivações estéticas, o plano de saúde pode não realizar a cobertura.
Todavia, o plano de saúde deve cobrir a reconstrução das mamas das mulheres que precisaram fazer a retirada dos seios em razão de câncer, tumor e em alguns casos de acidentes. Isso ocorre, pois nessas situações há uma indicação médica com um relatório fundamentado pelo profissional.
Dessa maneira, quando o plano autoriza a cirurgia para próteses de silicone, os gastos com a equipe de profissionais são feitos pela operadora.
