O plano de saúde é uma prestação de serviços geralmente oferecida por empresas privadas, operadoras com a finalidade de assegurar a prestação de assistência hospitalar e médica.
Assim, referido convênio médico garante o acesso aos exames, procedimentos e consultas por valores mais acessíveis. Normalmente, o paciente faz o pagamento de uma mensalidade e tem acesso aos profissionais credenciados pelo plano de saúde.
Planos de saúde podem recusar clientes com doença preexistente?
A resposta é NÃO. Conforme a Lei nº 9.656 de 1998 negar cliente com uma doença preexistente ou deficiência é considerado ato discriminatório, assim, é proibido!
Todavia, cumpre ressaltar que a operadora pode determinar um período de Cobertura Parcial Temporária por até 2 (dois) anos, porém, recusar o cliente com doença já existente, volta-se a dizer, é proibido.
Como ocorre a negativa do plano de saúde?
Certo é que depois de contratar o serviço, o paciente do plano necessita cumprir o período de carência para determinados serviços.
Normalmente a carência exigida é:
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24 horas para emergência ou urgência.
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300 dias para parto a termo.
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180 dias para situações de internação de elevada complexidade, bem como de exames.
Todavia, considerando a carência e as informações determinadas no contrato firmado pelo titular do plano e a operadora, a negativa não pode ocorrer.
Geralmente as principais recusas do plano de saúde são:
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Próteses e órteses.
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Exames de custo elevado.
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Home Care.
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Medicamentos de custo elevado.
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Cirurgias de várias modalidades, por exemplo, a cirurgia bariátrica.
O que fazer se acontecer a negativa do meu plano de saúde?
A negativa do plano de saúde pode ser definida como o indeferimento da solicitação do pedido do paciente para um medicamento, tratamento ou procedimento que foi prescrito por um médico.
Caso você tenha uma negativa do plano de saúde, seja de uma medicação, cirurgia ou tratamentos, saiba que o atendimento ao cliente não está sendo cumprido.
A maioria das justificativas dadas pelo plano ou operadora é que o pedido não se encontra incluso no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Então é importante você entrar em contato com a ouvidoria do plano de saúde para tentar a reversão da negativa, caso não tenha êxito, você precisa solicitar a negativa por escrito, depois contate a ANS para analisar um possível solução.
Se ainda assim, não for possível solucionar a negativa, você pode procurar pela ajuda de um advogado especializado para ingressar judicialmente contra o plano de saúde.
Importante ressaltar que após a negativa, alguns pacientes arcam com recursos próprios com os custos médicos e de medicação para não parar seu tratamento, todavia, saiba que é possível pedir o reembolso pelo plano de saúde ou ingressar com ação judicial requerendo danos materiais, caso o reembolso também seja negado.
É possível pedir indenização por dano moral em razão da negativa do plano de saúde?
Sim, saiba que é possível pleitear uma indenização por dano moral contra o plano de saúde.
O dano moral é tudo aquilo que gera uma dor psicológica, capaz de ferir gravemente valores fundamentais e a dignidade da pessoa humana.
Assim, se for vítima de negativa do plano de saúde; tiver seu plano cancelado de forma indevida ou ocorrer uma grande espera para agendar uma consulta é possível pedir danos morais, tendo em vista que tanto a vida quanto a saúde do paciente estão correndo risco.
Ora, a maior preocupação que uma doença pode causar é a privação de sua cura ou tratamento adequado.
Assim, negar o atendimento ou atrasar as consultas pode gerar danos irreversíveis aos pacientes, além de que causa uma enorme aflição psicológica, além de retirar a paz de espírito.
