Reajuste Abusivo do Plano de Saúde

Reajuste abusivo – Cláusulas Abusivas nos Contratos de Planos de Saúde – Reembolso de despesas

Muitos indivíduos são usuários dos planos de saúde, tendo em vista sua preocupação em cuidar da assistência médica de sua família.

Todavia, muitas vezes se deparam com reajustes abusivos, bem como cláusulas unilaterais. Saiba como proceder nessas situações.

O que é reajuste abusivo do plano de saúde?

Em 2022, a ANS aprovou a mais alta correção já vista desde o início dos anos 2000, assim houve aumento no valor dos planos de saúde de 15,5%.

Todavia, é preciso ressaltar que para o ajuste ser considerado como abusivo, será necessário que não haja previsão contratual acerca do mesmo.

Assim, não pode ser aplicado fora das regras vigentes à época em que foi realizado o contrato e também não pode ter a aplicação de percentuais aleatórios e sem uma base atuarial idônea.

Todavia, em muitos contratos não há previsão de reajuste, assim, se a operadora não informou o índice do reajuste no contrato, não pode exigir de maneira unilateral o índice que entender melhor.

Os reajustes de idosos com mais de 10 (dez) anos no plano de saúde é proibido, conforme legislação, porém, tal dispositivo é comumente ignorado pelas operadoras.

Sendo assim, se for vítima de alguma prática abusiva, busque o advogado de sua confiança para tentar anular o reajuste ou pelo menos reduzir o percentual.

Como agir diante de cláusulas abusivas nos contratos dos planos de saúde?

Conforme a Lei nº 9.656/98 é abusiva a cláusula do plano de saúde que faça limitação de qualquer procedimento fisioterápico, hospitalar ou médico prescrito para doenças que possuem cobertura nos contratos assinados antes ou depois da supracitada legislação.

Caso se sinta lesado, o usuário pode fazer reclamação na ANS, realizar uma reclamação de maneira formal no Procon de sua cidade, notificar a operadora por meio cartorário. Se não obter êxito, será preciso contratar um advogado para analisar a situação e ver qual a melhor maneira de ingressar com a demanda judicial.

Quando ocorre o reembolso de despesas pelo plano de saúde?

Inicialmente é importante diferenciar plano de saúde de seguro de saúde.

O plano de saúde é constituído de estabelecimentos e profissionais credenciados para prestar serviços ao usuário que faz a contratação. Assim, o paciente deve usufruir dos serviços oferecidos dentro dessa rede credenciada.

Já o seguro de saúde, geralmente o paciente pode fazer escolhas próprias, isto é, escolher o próprio médico ou local de atendimento.

Imperioso ressaltar que o reembolso pelo plano de saúde geralmente ocorre para os contratos que possuem o seguro saúde, por isso é muito importante atentar-se ao seu contrato junto ao plano.

Assim, caso conte com o seguro saúde ou tenha necessitado de um atendimento em situações de emergência e urgência, o paciente deve procurar atendimento médico e guardar os recibos e notas fiscais para solicitar o reembolso que deve ser realizado em até 30 (trinta) dias.

Algumas situações exigem reembolso obrigatório das consultas realizadas fora da rede credenciada, assim é possível citar:

• Situação de urgência sem risco de morte.

• Situação de emergência e urgência com risco de morte ou lesões que podem ser irreparáveis.

• Estar em uma localidade sem a cobertura do plano.

• Complicações gestacionais.

Quanto ao valor do reembolso, é um ponto que gera debates, tendo em vista que a regra é que o reembolso seja definido de acordo com as cláusulas contratuais.

Caso o cliente se sinta prejudicado em razão de um reembolso muito baixo ou da negativa de uma devolução de valores, deve procurar um advogado para analisar a possibilidade de ingressar com uma ação em face do plano de saúde.