Urgência e Emergência em Prazo de Carência

Ao contratar um plano de saúde, o usuário já espera ser atendido imediatamente, todavia, é preciso observar o prazo de carência para poder usufruir de todos os serviços disponíveis.

A carência do plano de saúde é o prazo que o usuário precisa aguardar para conseguir ter a cobertura efetiva de determinados procedimentos e atendimentos de saúde.

Há carência para situações de urgência e emergência?

Inicialmente cumpre destacar a diferença entre urgência e emergência.

Urgência é quando há uma ameaça em um futuro próximo, que pode virar uma emergência se for tratada corretamente. Por exemplo: transtornos psiquiátricos; crise de asma; luxações; fraturas; dor abdominal de moderada intensidade; feridas lácero-contusas sem hemorragia; vômitos frequentes em até 12 horas; febre maior que 38 graus em menos de 48 horas; retenção urinária em paciente idoso.

Já emergência é uma ameça imediata para a vida do indivíduo. Por exemplo: intoxicação por medicação; grave reação alérgica; corte profundo; queimaduras; afogamento; hemorragia; infarto do miocárdio; picada ou mordida de animais peçonhentos; acidentes ou atropelamentos ou quedas; intoxicação por alimento; sangue no vômito, tosse, fezes ou urina; dificuldade respiratória; inconsciência ou desmaio; febre alta permanente; agressões físicas; convulsões; dores intensas.

Conforme a Lei nº 9.656/98, o prazo máximo de carência para situações de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas.

Todavia, cumpre informar que a ANS limitou a cobertura somente às primeiras 12 (doze) horas de atendimento. Após esse tempo, o contratante possui direito a internação, seja clínica ou cirúrgia.

Ressalta-se que em todos os casos de urgência e emergência é necessário que se tenha uma declaração do médico assistente e que tenha a retificação pela perícia do Sistema de Informação Saúde (SIS).

O que são doenças preexistentes?

São doenças ou qualquer problema de saúde que o paciente contratante do plano de saúde já tenha ciência no momento da contratação.

Sendo assim, a maioria dos planos requerem que o contratante preencha a Declaração de Saúde. Tal documento é legal e caso alguma informação seja omitida será considerada fraude, podendo o cliente ter o contrato suspenso ou rescindido.

Em algumas situações o plano pode requerer que o paciente faça uma bateria de exames antes de preencher a declaração de doença preexistente, para dar mais clareza nas informações preenchidas.

Ressalta-se que é necessário preencher o documento com atenção e muita sinceridade, tendo em vista que vale como uma declaração legal diante da justiça.

Exemplos de doenças preexistentes.

Como doenças já existentes é possível citar:

• Diabetes: trata-se da elevação de glicemia no sangue, sendo que a do tipo 1 é mais frequente em crianças e jovens, enquanto a tipo 90 é a mais comum em adultos com mais de 50 anos.

• Hipertensão: também denominada popularmente como pressão alta, é uma doença crônica e frequente os brasileiros, deve ser tratada com o uso de medicação específica.

• Doenças cardiovasculares: são doenças que atingem os vasos sanguíneos e o coração, como: infarto, insuficiência cardíaca, arritmia, cardiomiopatia, sopro no coração, dentre outros problemas.

• Doenças respiratórias: são problemas que impactam o sistema respiratório nas vias nasais, faringe, pulmões, laringe, alvéolos pulmonares, brônquios, traqueia,diafragma.

• Câncer: trata-se do crescimento de células anormais no corpo, há mais de cem modalidades de câncer que se manifestam de formas diferentes.

Como funciona a carência para as doenças preexistentes?

Segundo a ANS, o tempo máximo para carência é de 24 (vinte e quatro) meses e a maioria das operadoras de planos de saúde seguem esse período.

Isto é, se o paciente assinar o contrato de plano de saúde individual, somente depois de 2 (dois) anos vai poder fazer uso em relação às doenças já existentes.

Assim, o usuário vai ter acesso a uma Cobertura Parcial Temporária, durante dois anos em relação à doença preexistente.